Confira aqui a entrevista com o anestesiologista Dr. Enis Donizete Silva sobre marcadores biológicos e medicina perioperatória. Dr. Enis é presidente da Comissão de Residência Médica e Aprimoramento do HSL; presidente da Comissão de Ética Médica do HSL, responsável pelo CET SBA do Serviço Médico de Anestesia e Membrodo Conselho de Ensino e Pesquisa do Instituto de Ensino e Pesquisa - IEP/HSL.

Equipe editorial: Qual a sua visão sobre os marcadores biológicos? O que o senhor destacaria?
Dr. Enis Donizete Silva: Quando falamos sobre marcadores biológicos relacionados a comprometimento de órgãos, especificamente sobre o coração, a visão que tínhamos era, por vezes, ‘monoteísta’. Acreditávamos que se está tendo uma lesão no coração, deveríamos dosar CKMB ou troponina e está resolvido, a lesão está caracterizada. Cada vez mais os estudos de retrospectivos daquilo que nós dosávamos, comparado com uma prospecção de como ficaram esses doentes, mostraram que aqueles que dosavam somente um elemento tinham uma visão errônea. Primeiramente, porque havia alguns grupos de doentes que evoluíam da isquemia para o enfarto, e o que eles apresentavam, mesmo com níveis normais ou pouco alterados de enzimas, por vezes, era morte relacionada ao coração, ou por arritmia, reinfarto, ou por insuficiência cardíaca depois de causa coronariana, que é a miocardiopatia isquêmica, mostrando o seguinte: provavelmente aquele dado que tínhamos anteriormente, não foi suficiente para prever esse evento posterior. E o nosso objetivo primário, como médico, é restabelecer a saúde do paciente, ou, pelo menos, deixá-la no melhor ponto possível. Então o que ocorreu foi uma evolução referente a isso, principalmente com a biologia molecular, ela trouxe novos elementos, primeiramente para entender melhor o que é a célula e suas inter-relações. Em segundo lugar, para entender os mecanismos de chegada do oxigênio e de nutrientes à célula, a deposição de colesterol, a evolução dessa placa de colesterol. Tem todo um outro mecanismo associado à célula, que é o que podemos chamar de mecanismo de inflamação. A inflamação acontece a todo momento no nosso organismo e tem efeito protetor. No entanto, frente a algumas alterações endócrinas, como por exemplo, o aumento do colesterol sérico, dos triglicérides, eles se depositam em diferentes lugares no organismo. Em alguns, eles não trazem nenhuma repercussão, a pele fica amarelada, é somente algo estético. Algumas dessas concentrações ficam dentro do vaso, e ali eles vão se depositando na parede e tudo se forma. Nesse local tem todo um mecanismo de inflamação e de produção e de crescimento daquela placa. Cada vez mais fica claro que o fato do paciente, com doença coronariana, ter uma placa de colesterol e ter um tratamento clínico para baixar esse colesterol, não elimina a possibilidade de mudança daquela placa. Aquela placa pode se desestabilizar. Em determinado momento, ela pode ficar mais frouxa, pode ficar, como podemos dizer agora, inflamada. E como conseqüência ter um enfarto agudo do miocárdio ou ter uma isquemia. Quando pegamos esse grupo de doentes, a melhor maneira de avaliá-los é com um conjunto de sinais e sintomas clínicos, de história e assim por diante, junto com outros elementos para um diagnóstico.

Equipe editorial: O que é mais comum?
Dr. Enis Donizete Silva: A isquemia no intraoperatório ela é muito mais comum do que imaginamos. Tenho vários dados estatísticos. A ocorrência de isquemia no intraoperatório pode chegar, em doentes de risco, em até 80% dos pacientes. Significa o seguinte: de cada 10 doentes que fazemos, oito estão tendo isquemia no intraoperatório, principalmente em cirurgias de médio e grande porte. Então, isso mostra o seguinte: como os diagnósticos, do ponto de vista clínico são baixos. Nós não estamos conseguindo detectar. A questão é: quantos desses doentes vão se recuperar dessa pequena transitoriedade em relação à isquemia, observada no eletrocardiograma ou observada de um outro método e vão evoluir para uma isquemia, para uma alteração mais demorada, que vai poder levar até a uma piora da disfunção cardíaca naquela parede lateral alta, por exemplo, ou um novo aparecimento. Para isso, precisamos de um marcador biológico. Existem marcadores biológicos específicos do coração. Então, quando falamos da CKMB, da troponina T e da troponina I, de miosina, estamos falando de substâncias que são específicas do miocárdio. Conseqüentemente, se eu faço uma dosagem laboratorial, e essa dosagem não pode ser dosagem única, tem que ser dosagens seriadas, três, quatro, cinco dosagens, o melhor é que eu faça um acompanhamento disso. Temos que fazer algum tipo de intervenção com esse paciente.

Equipe editorial: O que, por exemplo?
Dr. Enis Donizete Silva: Primeiro, colocar esse doente num lugar de cuidado intensivo ou semi-intensivo com monitorização e com médicos à disposição. Segundo, na certeza de que houve essa alteração, ver se essa alteração vai se resolver, ou seja, se os níveis de troponina e CKMB vão cair depois de 36 ou 48 horas, porque, se eles não caírem, muito provavelmente teremos que fazer algum tipo de intervenção nesse doente. Vamos ter que olhar e fazer um ecocardiograma, principalmente o ecotransesofágico, porque o ecotranstorácico não tem uma boa janela do transtorácico. Então, o que vamos ter que fazer é ver as regiões que eram suscetíveis antes a isquemia.

Equipe editorial: Isso tudo é durante o transoperatório?
Dr. Enis Donizete Silva: Isso tudo o que nós estamos falando pode ser no trans como pode ser o doente que está tendo dor pré-cordial que chega ao pronto socorro agora. É a mesma doença, só que lá, o fator de risco dele foi o estresse, a tensão, a falta de medicação, o não saber o que era. No intraoperatório, ele até tinha tudo isso, sendo tratado e sendo visto, mas ali ele é submetido a um stress maior, que é a cirurgia e a anestesia.

Equipe editorial: Quais as diferenças e cuidados de um e de outro?
Dr. Enis Donizete Silva: Na verdade é assim: quando se fala em período perioperatório, o que estamos falando é em um período que vai desde a avaliação pré, o intraoperatório e o pós-operatório imediato, que consideramos as primeiras 48 horas, e alguns autores consideram as primeiras 72 horas. É o período mais vulnerável do doente depois da cirurgia. É quando acontecem mais complicações. Estamos falando, por exemplo, de uma lesão de pele associada ao posicionamento, que vai se resolver, estamos falando desde o paciente que teve uma dificuldade de intubação e está com a garganta doendo, como falamos de outras complicações que estão relacionadas aos antecedentes do doente. Então, uma coisa que eu criei por conta da cirurgia, a outra é o que vinha com o doente e que se somou ao processo da cirurgia e da anestesia. Eventualmente, pode-se ter uma tragédia no intraoperatório, um doente que tinha uma via aérea difícil, que não tinha sido reconhecida e que no curso da tentativa de tentar intubar foi criada uma tragédia tal que ele evoluiu para uma intubação esofágica, com parada cardíaca e assim por diante. Isto existe, isto é fato na literatura. Agora, o que estamos falando é o seguinte: cuidamos de tudo isso e nada disso aconteceu no intra, estamos agora antenados para aquilo que ele tinha de antecedentes, mais a cirurgia, e o que vai acontecer depois. Então, temos que ter um olhar um pouco mais específico, principalmente sobre o sistema cardiovascular, o pulmonar e o renal, como foi mostrado aqui. Nesta hora, eu faço uma integração do sistema cardiovascular, do sistema que está recebendo o oxigênio e eliminando o gás carbônico, que é o pulmão, e fazendo e tendo as outras funções também, assim como o sistema que está lidando com todas essas alterações, de volume, transfusão, função eletrolítica, controle de eletrólise, que é o rim. Nesse sentido, foi uma mesa interessante, porque ela junta três elementos importantes e, a partir daqui, podemos ter outras complicações.

Equipe editorial: Muitas complicações ocorrem nas primeiras 72 horas...
Dr. Enis Donizete Silva: Muitas das complicações graves que ocorrem nas primeiras 72 horas têm muito a ver também com o que se faze no intraoperatório. Não que eu vá mudar o curso de algumas coisas, mas eu posso, nesses doentes, sinalizar algumas coisas importantes e fazer intervenções que deixem esse doente com a volemia o mais compensado possível, não deixe ele ter hipotermia, por que a hipotermia é um fator que aumenta o trabalho cardíaco, piora a função renal e a eliminação de drogas, além de outros cuidados. O que vai chamar atenção é quando você estratificou, avaliou o risco, definiu bem quais eram as situações, os problemas que esse doente tinha, e a partir daí se faz um plano, e já começa a inferir alguns resultados. Então, talvez se interferirmos no intraoperatório, na enfermaria, ou no pronto-socorro, de maneira diferente do que a gente tinha feito, talvez esse grupo de doentes tenha um curso melhor. Cada vez mais há necessidade de trabalhar com informações epidemiológicas. Cada vez mais ele tem que conhecer biologia molecular. Então, aí fecha o ciclo.

Equipe editorial: E como estão os anestesiologistas com relação a tudo isso?
Dr. Enis Donizete Silva: A minha visão em relação a isso é que nós estamos aquém disso. Temos que correr muito atrás, porque o nosso déficit em relação a conhecimento, cuidado e atenção, ainda é grande. O passo mais importante, é sempre reconhecer que temos um problema. O primeiro buraco que a gente tem que reconhecer é que nós não somos tudo aquilo que nós imaginamos ser. E talvez para que a gente consiga chegar lá, tenhamos que estudar mais e aí eu brinco: acordar mais cedo e dormir mais tarde. Quem faz isso, provavelmente vai trabalhar um pouco mais, mas em contrapartida, vai receber um outro benefício, que ele vai saber mais, vai conhecer melhor, provavelmente vai ter melhores resultados.

Equipe editorial: E será ainda mais valorizado...
Dr. Enis Donizete Silva: Exatamente. Aí você começa a fechar esse ciclo. Porque por vezes eu exigi que eu recebesse mais por um determinado procedimento, sem dar um retorno para a sociedade, é uma situação muito confortável. Se você faz muito bem, com excelência muito poderá então ser melhor remunerado. Esta é uma conseqüência da valorização e deve ser a visão. Nesse sentido, as sociedades têm um papel fundamental e preponderante nisso, porque elas é que lideram os seus associados para esse tipo de mudança e assim por diante.

Equipe editorial: Por isso a medicina perioperatória foi o o tema central da última Josulbra, ogranizada pela SARGS.
Dr. Enis Donizete Silva: Na hora em que a SARGS traz isso pra dentro da discussão e coloca como tema central deste grande evento, mostra que estamos adquirindo conhecimentos e informações para crescermos e assim por diante.

Equipe editorial: A medicina perioperatória, que tem o objetivo de proporcionar a ‘visão do todo’, é uma tendência?
Dr. Enis Donizete Silva: Isso na verdade é uma evolução. Nós, anestesiologistas, achávamos o seguinte: tudo acabava em raqui, peridural e geral, e de vez em quando um bloqueio com uma sedação. Isso, por vezes, talvez seja o menos importante. Em algumas situações, isso não tem nenhuma importância. Então, às vezes, o que vai ter muito mais importância é: “será que eu tenho a ver alguma coisa lá com a internação do hospital, quando o paciente chega e tem que esperar 40 minutos para fazer uma internação, mais 35 minutos para chegar num quarto? Isso tem alguma coisa a ver comigo? Tem tudo a ver comigo! Será que eu tenho alguma coisa a ver com fulano, que pega um paciente num andar, para levar para fazer um exame, um diagnóstico, e não faz um fluxo adequado? Ninguém se preocupou que aquele doente ia ficar em jejum por seis ou oito horas, e ele tinha uma seqüência de exames que talvez fosse mais bem organizada se ele fizesse primeiro a angiografia. Será que eu tenho alguma coisa a ver com isso? Sim temos tudo a ver com isso. E aí eu acho que vai se fazendo a medicina perioperatória. Nós entramos no hospital muito cedo e saímos de lá muito tarde da noite. Conseguimos observar, pois nós circulamos no hospital, já que cada vez mais se faz anestesia fora do centro cirúrgico. Conhecemos toda a rotina, os processos. Então, isso dá elementos de gestão para o anestesiologista. Com isso, temos um espaço interessante para que possamos conversar e de novo aparece a obrigação das Sociedades. A residência e a faculdade não nos ensinam isso. O anestesiologista, para ser gestor, precisa ter elementos de gestão de administração, gestão de qualidade, faturamento, cobrança, almoxarifado e assim por diante. A sociedade pode ajudá-lo nas noções ou pode, até mesmo, aprofundar um pouco mais essa questão, como um curso mesmo de especialização em gestão, por exemplo.