Os avanços na área médica são uma das mais importantes conquistas do ser humano no que se refere ao prolongamento e melhoria da qualidade de vida. A anestesia acompanhou esta evolução, mas ainda suscita uma série de mitos e preocupações por parte daqueles que se submetem a um procedimento cirúrgico. Confira abaixo uma entrevista exclusiva com o anestesiologista Luiz Alfredo Jung sobre o tema complicações em anestesia.

Como o senhor avalia atualmente as complicações em anestesia?
Antes de mais nada, é preciso criar um consenso sobre o que seja uma complicação. Os americanos a definem, de uma maneira geral, como sendo todo o evento que ocorre em função de algum aspecto da anestesia que venha a gerar qualquer efeito indesejado ao paciente e é esta que costumamos empregar. A possibilidade do surgimento de complicações sempre foi algo muito presente na nossa formação e na nossa profissão. O seu estudo não é algo novo, sendo geralmente apresentado na literatura sob a forma de descrição de caso. Assim, por volta de 1930, um autor inglês descreve o quadro de um paciente que se sufocou após a anestesia, já em seu quarto, com o tubo endotraqueal, numa época em que não se usava uma fixação adequada do mesmo e, não existiam ainda as salas de recuperação. Outro aspecto que deve ser considerado quando se trata deste assunto é que a anestesia, na grande maioria das vezes, é realizada para que um outro ato, geralmente cirúrgico, se realize. Ela é extremamente importante, mas é secundária. Por isso costumamos receber muito mal qualquer possibilidade de complicação. Uma complicação decorrente da cirurgia pode até ser esperada, mas da anestesia não. Espera-se dela que o seu risco seja zero.

Quais os aspectos que estão relacionados a uma complicação em anestesia?
Uma complicação relacionada à anestesia pode ser causada, em primeiro lugar, por patologias que o paciente apresente, como arterioesclerose, alergias, nefropatias etc. e que venham com ele para o ato cirúrgico. Esta possibilidade já aponta para a necessidade absoluta da mais completa avaliação clínica e/ou laboratorial pré-operatória. Segundo, pela ausência de certos equipamentos ou por eles serem inadequados e, terceiro, pela possibilidade de falha humana, ainda hoje uma das causas mais comuns de complicações. A anestesia, por ser uma atividade exercida pelo ser humano, traz consigo de modo inerente a possibilidade de erros, como qualquer especialidade médica. Na década de 70, anestesiologistas da Universidade de Washington, estavam preocupados com certas complicações que redundaram em morte ou dano neurológico severo em pacientes submetidos a diferentes formas de bloqueio sobre a raque. Estes casos, na época, estavam sendo disputados na justiça. Um comitê especialmente criado estudou-os profundamente. Com isso, emergiram inúmeros conhecimentos que geraram sugestões para uma prática ainda mais segura da anestesia. Na época, o Dr. Artur Keats, em memorável Editorial à revista Anesthesiology, afirmou que estavam redondamente enganados aqueles que acreditavam já saber tudo sobre a fisiologia dos bloqueios sobre a raque.

As complicações geram conhecimento para o anestesiologista?
Estamos continuamente aprendendo com as tragédias e as complicações. Elas passaram a ser mais entendidas e mais estudadas a partir de incidentes críticos da anestesia. No Hospital Geral de Massachussetts, da Universidade de Harvard, em Boston, onde foi feita a primeira demonstração dos efeitos da anestesia para a realização de uma cirurgia, seus Departamentos de Bioengenharia e de Anestesia desenvolveram um trabalho conjunto em cima do que convencionaram chamar “incidentes críticos da anestesia”. Qualquer evento que ocorra durante o transcurso de uma cirurgia e que fuja do padrão normal de desenvolvimento de uma anestesia, pode levar a uma complicação relacionada com anestesia, se não descoberto e manejado em tempo. Desloca-se então, o foco e passa-se a estudar a complicação antes que ela ocorra. Outra vertente, de onde surgiram metodologias para investigação científica das origens das complicações relacionadas com a anestesia, tem sido a análise das causas de tragédias como as ocorridas em usinas nucleares da Rússia e Estados Unidos ou acidentes aéreos. Isto nos possibilitou saber que só raramente uma complicação tem uma causa única. O que na maioria das vezes ocorre é o desenvolvimento de uma seqüência de pequenas falhas, que, se ocorressem isoladamente, pouca repercussão causariam.

Existe um percentual que mostre os erros mais freqüentes cometidos durante um procedimento cirúrgico?
Estes números são parciais, criticáveis, não existindo um consenso a respeito. Se o assunto for estudado em um certo número de departamentos de anestesia de qualquer parte do mundo, veremos que a maior freqüência de complicações ainda decorre de falha humana. Se entendermos e aceitarmos esta realidade - que o homem pode errar -, e, ao invés de nos acomodar, buscarmos continuamente ultrapassá-la, o número das complicações importa menos. No início dos anos 80, havia uma preocupação nesta quantificação, porque os americanos estavam muito interessados em estabelecer critérios mínimos de monitorização trans-operatória. Desta época para cá, não conheço estatísticas gerais sobre complicações relacionadas à anestesia. Existem apenas dados parciais. Um exemplo é: quando se realiza uma punção peridural num paciente que esteja tomando determinadas drogas que agem sobre a coagulação, temos uma probabilidade em 160 mil anestesias para o surgimento de um hematoma peridural. Se a técnica for sub-aracnoidea, a chance é 1 para 200 mil anestesias. Mesmo estes números têm sido criticados por alguns e existem chances de eles serem bem menores.

Na prática, o que pode ser feito tanto pela própria categoria da Anestesiologia, como pelos hospitais, para prevenir as complicações e se esclarecer estas questões?
Inicialmente, dentro do próprio departamento é fundamental o debate, a dissecação do que aconteceu antes, durante e depois da complicação, as medidas que poderiam ter sido tomadas para prevenir, as medidas que foram tomadas no momento do acontecimento, como foi feito o diagnóstico, qual foi a evolução etc. A pesquisa da literatura em busca de casos semelhantes, orientará para a publicação do relato do caso com as possíveis comparações. Outro ponto relevante é o contínuo levantamento das complicações ocorridas em departamentos isolados. Existe também a possibilidade de complicação que acompanha a curva de aquisição do conhecimento em geral e das técnicas em particular, a chamada curva de aprendizado. Assim, todo o anestesiologista, durante a sua formação, deve ter a sua disposição, colegas mais experientes que, através de “segundas opiniões” possam, constantemente, influir na escolha das técnicas e drogas mais indicadas para cada paciente, supervisionar o ato da anestesia e, também, substituí-lo quando eventual indício de distração por cansaço ou monotonia for notado. Com relação à possibilidade de complicações ocorrerem durante a fase de aprendizado de uma droga ou técnica, é fundamental um conhecimento teórico adequado prévio, do que está sendo modificado ou introduzido na rotina e o que se busca alcançar com a modificação. É necessário ainda considerar que a modificação em curso deve estar suportada por suficientes evidências da literatura.

Quando acontece uma complicação, se pode analisá-la imediatamente?
Sim, e idealmente deve ser feita dentro do próprio departamento. Isso geralmente é feito no nosso meio, embora não exista obrigatoriedade. A SBA determina aos seus Centros de Ensino e Treinamento que, em seus relatórios anuais, indiquem o número de óbitos ocorridos e recomenda a sua discussão. Também levanta as principais complicações, mesmo as que não acarretam morte ou dano irreversível. Se a incidência de determinada complicação aumenta, há o direcionamento de programação teórica ou mesmo prática para as áreas envolvidas na sua gênese.

Existe uma tendência de que o termo complicação venha a ser cada vez menos utilizado?
Não exatamente. Como já dissemos, o estudo de incidentes críticos em anestesia é que desloca o problema: passamos a analisar, a estudar estes incidentes, antes que eles possam resultar em complicação. Uma dificuldade que este método encontra é que existe ainda uma tendência para se considerar que o termo complicação significa sempre um evento maior, que invariavelmente conduz à morte ou dano permanente e, às vezes, quando isso não acontece, minimizamos o acontecimento. Uma hipotensão transitória em valores de cerca de 30% dos encontrados no pré-operatório é um incidente crítico que pode não ter repercussão clínica e não resultar em complicações em pacientes jovens, ASA I. A sua repetição, no entanto, em idosos, pode causar variáveis déficits cognitivos no pós-operatório, a maior parte das vezes sutis e somente percebíveis por determinados testes psicométricos. Só recentemente a literatura tem dado ênfase a estes déficits considerando-os possíveis complicações da anestesia; o estudo sistematizado nesta área tem adicionado uma enorme massa de conhecimento da fisiologia do sistema nervoso central e sugerido várias medidas clínicas que tendem a minimizar os efeitos de eventuais hipotensões arteriais trans-operatórias. Portanto, nem sempre incidentes geram complicações. Devemos considerar ainda que um incidente pode ter como conseqüência um simples prolongamento do tempo que o paciente vai ficar na sala de cirurgia, ou na sala de recuperação. Por exemplo, um paciente hipertenso mal tratado no pré-operatório é submetido a uma cirurgia de urgência. A hipertensão que desapareceu com o aprofundamento da anestesia pode ressurgir ao final e obrigar uma superficialisação mais lenta da anestesia, além de talvez exigir o emprego de potentes drogas vasodilatadoras intravenosas. Não se trata, portanto, de não empregar o termo complicação, para se tentar fugir da possibilidade de algum tipo de reclamação, pela equipe cirúrgica ou mesmo pelo paciente ou seus familiares. Trata-se sim de um real dimensionamento da sua presença. O entendimento concreto do acontecido nos permite tratar o assunto com a objetividade que ele merece. Cirurgiões, pacientes e outras pessoas envolvidas costumam entender melhor uma complicação da nossa anestesia quando este enfoque é utilizado.

Existia um conceito de que até 24 horas após a cirurgia a complicação poderia estar relacionada à anestesia. Ainda é assim?
Não considero assim. Para determinadas complicações podem decorrer vários meses até a sua exteriorização. A hepatite pós halotano, a insuficiência renal poliúrica, causada pelo metoxiflurano, são dois exemplos do que afirmamos. Surgiam em períodos variáveis no pós-operatório e tiveram gravidade e freqüência suficientes para afastar estes halogenados da prática clínica. Os déficits cognitivos pós-operatórios, também podem surgir mais tardiamente no pós-operatório de pacientes idosos. Hoje, sabemos que eles podem refletir uma forma de reação do organismo ao stress de todo o processo doença-cirurgia-anestesia-pós-operatório, mas também, fazer parte do processo “normal” do envelhecimento. Não se trata de fugirmos às responsabilidades inerentes à nossa atuação, mas integrá-la de maneira adequadamente dimensionada ao processo clínico-cirúrgico global. Agindo desta maneira, não seremos obrigados a aceitar uma afirmação como esta, partida de um certo cirurgião: “Nunca se sabe exatamente o que se passa por baixo dos panos...”, a propósito de um paciente seu, que no pós-operatório evoluiu mal, após uma cirurgia de carótida.

Apesar de todos os cuidados que se teve, a complicação aconteceu. Qual é a conduta a ser seguida?
Devemos assumir a complicação e não negar que ela existiu, ou que possa ser imputada a nossa atuação. Ao lado disto, devemos manejar de maneira correta o eventual sentimento de culpa que pode nos acompanhar, discutindo-o com colegas e, até mesmo, não negando a possibilidade da busca de ajuda com psiquiatra ou psicanalista, conforme o grau de comprometimento da nossa vida, induzido pela complicação. Devemos acompanhar a evolução da complicação e prestar todo o esclarecimento necessário à família. Devemos tentar responder tudo o que a família perguntar, com termos que ela entenda procurando ser claros, concisos e objetivos. Via de regra, já na visita pré-operatória, o paciente ou familiar nos pergunta se a anestesia trará algum risco. Visando encaminhar para a discussão esta possibilidade, o que costumo responder é que, basta acordarmos pela manhã para já começarmos a correr riscos. Atravessar determinadas avenidas de Porto Alegre, por exemplo, pode acarretar riscos maiores que os introduzidos pela anestesia. É neste momento da entrevista que reafirmamos que, durante a anestesia, estaremos continuamente vigilante, para evitar que incidentes críticos ocorram, mas que, se algo acontecer e uma complicação estiver em andamento estaremos ao seu lado, o tempo que for necessário para a solução do imprevisto.